同一月（1日～月末まで）の法定自己負担限度額を超えた場合は、その超えた額が「高額療養費」として払い戻しされます。さらに、当健康保険組合では、40,000円（1,000円未満は切り捨て）を超える自己負担額に対して独自で「付加給付」を支給しており、「高額療養費」と併せて支給を受けることができます。
※市区町村等により医療費助成を受けている場合は、付加給付の対象外となります。
支給される額
自己負担限度額
| 区分 | 標準報酬月額 | 自己負担限度額 | 最終的な 自己負担額 |
| ア | 83万円以上 | 252,600円+（医療費-842,000）×１％ 多数該当：140,100円 |
約40,000円 |
| イ | 53万～79万円 | 167,400円+（医療費-558,000円）×1％ 多数該当：93,000円 |
|
| ウ | 28万～50万円 | 80,100円+（医療費-267,000円）×1％ 多数該当：44,400円 |
|
| エ | 26万円以下 | 57,600円 多数該当：44,400円 |
|
| オ | 低所得者 | 35,400円 多数該当：24,600円 |
35,400円 |
※多数該当とは、1年（直近12カ月）の間、同一世帯で3カ月以上高額療養費に該当した場合には、4カ月目からは自己負担限度額がさらに引き下げられます。
70歳未満の被保険者入院の場合（標準報酬月額28万円～50万円・「ウ」）の場合
・高額療養費の計算式
高額療養費＝患者負担額-自己負担限度額
自己負担限度額＝80,100円+（医療費総額-267,000円）×1％
| レセプト | |
| 医療費総額（A+B） | 1,000,000円 |
| A 健保負担額（7割） | 700,000円 |
| B 患者負担額（3割） | 300,000円 |
自己負担限度額を超えた額は高額療養費として支給
| 自己負担限度額 87,430円 80,100円+（1,000,000円-267,000円）×1％ |
高額療養費 212,570円 300,000円-87,430円（自己負担限度額） |
当健康保険組合はさらに付加給付を支給
| 最終的な自己負担 40,430円 40,000円（自己負担）+430円（切り捨て分） |
付加給付 47,000円 87,430円（自己負担限度額）-40,000円 ＝47,430円（430円は切り捨て） |
医療機関等から提出される診療報酬明細書（レセプト）の請求金額を基に計算し、高額療養費に該当している場合、自己負担限度額を超えた額を自動で支給します。
受診された月の約４カ月後に個人口座、または会社口座にお振込みいたします。
※2024年1月診療分から自動払いへ変更。2023年12月診療分までは高額療養費支給申請書の提出が必要です。
※個人口座・会社口座のどちらのお振込みとなるかは会社によって異なりますので、詳細はお勤め先にお問い合わせください。
また、例外として中学生以下の医療費は自動払いの対象外となります。
全国の市区町村において、概ね中学生以下を対象に子ども医療費助成があり、自己負担が軽減あるいは無料とされています。医療費助成後の自己負担額が、当健康保険組合の付加給付費の対象となる４万円を超えることはまず無いことから、自動払いの対象外とします。
ただし、所得制限等の条件によって子ども医療費助成が受けられない場合は、高額療養費支給申請書を提出いただくことで後日支給いたします。
なお、子ども医療費助成を除くその他の医療費助成制度は多種多様で、事前に把握することが難しいため、一律自動払いの対象とします。
当健康保険組合の付加給付が医療費助成と重複する場合は「医療費助成制度該当届」のご提出をお願いします。
事前に「限度額適用認定申請書」の必要事項に記入の上、郵送または事業所経由で当健康保険組合に申請して「限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関に提示することで、入院・通院の医療機関の窓口負担額が所得に応じた自己負担限度額までの範囲になります。
マイナ保険証を利用すれば、事前のお手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払が免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証を是非ご利用ください。
※マイナ保険証を使用するためにはマイナポータルでマイナンバーカードの保険証利用の手続きと、
事業所経由で当健保組合にマイナンバーを提出しておくことが必要です。
※認定証の発送先は自宅宛となります。自宅発送を希望されない場合は申請書内の「認定証送付先住所・名称」に記載のある場所へ発送します。
使用月に提出された場合は、即日発行となり、先付の場合は使用月の10日前に発行いたします。
※70～74歳の方で高齢受給者証をお持ちの方は限度額適用認定申請書の提出は必要ありません。但し、被保
険者が70～74歳の方で所得区分が現役並みⅡ（標準報酬53～79万円）及びⅠ（標準報酬28～50万円）の
方については、医療機関の窓口で高齢受給者証と併せて限度額適用認定証の提示が必要となります。
限度額適用認定申請書
限度額適用認定申請書限度額適用認定申請書（記入例）
※申請から支払までの流れは下図をご参照下さい。
次の場合には必ず「限度額適用認定証」の返却をお願いします。
・有効期限に達したとき
・被保険者が資格を喪失したとき
・被保険者証の記号・番号等変更があったとき
・被保険者の所得の変動に伴い適用区分欄に表示される区分に該当しなくなったとき
・適用対象者が70歳以上の高齢受給者になったとき※
・入院の場合は退院したとき
（但し、引き続き外来で通院される場合は、有効期限までご使用になれます。）
※被保険者が70～74歳の方で所得区分が現役並みⅡ（標準報酬53～79万円）及びⅠ（標準報酬28～50万円）の方については、限度額適用認定証の区分が変更となりますので、認定証のご返却時に併せて限度額適用認定申請書をご提出ください。
世帯全体の合算について高額療養費の自己負担額に達しない場合であっても、同一月内に同一世帯（当健康保険組合に加入している被保険者と被扶養者）で、医療機関（医科と歯科、入院と通院別）ごとに21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。その合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として支給されます。
合算高額療養費付加給付当健康保険組合は、独自の給付（付加給付）でさらに自己負担を軽減します。（合算高額療養費付加給付）対象となった自己負担額の合計金額が、合算高額療養費の支給対象となった場合、被保険者又はその被扶養者1人につき、自己負担限度額を、それぞれ40,000円を控除した金額（1,000円未満は切り捨て）を上記合算高額療養費に併せて支給します。
※合算高額療養費として支給された額、および入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は自己負担額から除
く
※令和4年4月診療分以降が、「付加給付」の対象となります。
※市区町村等により医療費助成を受けている場合は、付加給付の対象外となります。
70歳未満の被保険者入院と被扶養者外来（標準報酬月額28万円～50万円・「ウ」）の場合
・高額療養費の計算式
高額療養費＝患者負担額-自己負担限度額
自己負担限度額＝80,100円+（医療費総額-267,000円）×1％
| レセプトⅠ | レセプトⅡ | 世帯合計 | |
| （被保険者） | （被扶養者） | ||
| 医療費総額（A+B） | 900,000円 | 100,000円 | 1,000,000円 |
| A 健保負担額（7割） | 630,000円 | 70,000円 | 700,000円 |
| B 患者負担額（3割） | 270,000円 | 30,000円 | 300,000円 |
自己負担額を超えた額は高額療養費として支給
| 自己負担限度額 87,430円 80,100円+（1,000,000円-267,000円）×1％ |
合算高額療養費 212,570円 300,000円-87,430円（自己負担限度額） |
当健康保険組合はさらに付加給付を支給
| 最終的な自己負担 80,430円 40,000円（自己負担）×2人+430円（切り捨て分） |
合算高額付加給付 7,000円 87,430円（自己負担限度額）-40,000円 ×2人＝7,430円（430円は切り捨て） |
長期高額の特定疾病(①人工透析を必要とする慢性腎不全、②血友病、③抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群[HIV感染を含み、厚生労働大臣が定める者にかかるものに限る])の場合は、「特定疾病療養受療証交付申請書」を当健康保険組合に提出して「特定疾病療養受療証」の交付を受け、この受療証と保険証を医療機関に提出すると、医療機関での自己負担限度額が1カ月10,000円となります。
資格を喪失された場合はご返却をお願いします。
被保険者が低所得者（市区町村民税非課税）である場合は、自己負担限度額の適用とともに、入院したときの食事代についても被保険者本人または被扶養者を対象に減額が受けることができます。
「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」に必要事項を記入の上、被保険者が低所得者であることを証明できる書類（※）を添付の上、当健康保険組合に郵送または事業所経由で申請してください。
※診療月の属する年度（4～7月診療分については、前年度）の被保険者の非課税証明書（原本）。ただし、申請書の証明欄に市区町村の証明を受けた場合には添付の必要はありません。
世帯内の同一の医療保険加入者の方について、毎年8月から7月の1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担額（高額療養費及び高額介護（予防）サービス費の支給を受けることができる場合には、その額を除く）（※1）を合計し、次の基準額を超えた場合（※2）にその超えた金額を支給します。
※1医療保険・介護保険の自己負担額のいずれかが0円である場合は支給しません。また、70歳未満の医療保険の自己負担額は、医療機関別、医科、歯科別、入院・通院別に21,000円以上ある場合に合算の対象となり、入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。
※2その超えた金額が501円以上の場合に限ります。
基準額| 標準報酬月額 | 70歳未満の方 （※1） |
70～74歳未満の方 （※2） |
|---|---|---|
| 83万円以上 | 212万円 | 212万円 |
| 53～79万円 | 141万円 | 141万円 |
| 28～50万円 | 67万円 | 67万円 |
| 28万円未満 | 60万円 | 56万円 |
| 低所得者Ⅱ（※3） 被保険者が市区町村民税の非課税者等 |
34万円 | 31万円 |
| 低所得者Ⅰ 所得が一定基準 （年金収入80万円以下等） |
19万円（※3） |
（※1、2）対象となる世帯に、70～74歳の方と70歳未満の方が混在する場合、①まず70～74歳の方にかかる自己負担の合計額に、※2の区分の自己負担限度額適用された後、②なお残る自己負担額と、70歳未満の方にかかる自己負担額との合計額とを合算した額に、※1の自己負担限度額が適用されます。
（※3）介護サービス利用者が世帯内に複数いる場合は３１万円。
申請手続きについて
1.まず、介護保険（市区町村）の窓口へ申請手続きをしていただき、介護保険の自己負担額証明書の交付を受けてください。
2.高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書に必要事項を記入の上、介護保険の自己負担額証明書を添付して事業所経由または当健康保険組合に直接郵送にて申請してください。
注）計算期間（前年8月1日から7月31日までの期間）内に当健康保険組合以外の健康保険や国民健康保険などから移られた方については、以前に加入されていた医療保険の窓口への手続きも必要となります。
制度のながれ
