給付一覧

届用紙・申請書	簡易説明	添付書類	手続きの流れ
療養費支給申請書（立替払い用）	医療機関等で健康保険の資格が確認できずに受診したとき療養費の説明	＊10割支払った場合・病院発行の診療報酬明細書（レセプト）の原本・病院発行の10割支払った領収書の原本＊7、8割支払った場合・前加入保険（国保や健康保険組合等）発行の診療報酬明細書（レセプト）の原本・前加入保険発行の領収書の原本	被保険者→事業所→組合 ※任意継続被保険者・資格喪失後の給付は組合に提出
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療養費支給申請書（治療用装具用）	装具代、小児治療眼鏡代等購入したとき療養費の説明	・医師の意見書および装具装着証明書の原本・領収書の原本（内訳の記載があるもの） ※靴型装具（インソール含む）を作成された方・上記２点に加え、装具確認書①、装具確認書②（現物の写真）
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療養費支給申請書（海外・医科用）	海外旅行中や海外赴任中に現地の医療機関で受診したとき療養費の説明	・調査に関わる同意書（様式D）・海外赴任の場合は、事業主による証明書・海外の医師が作成した診療内容明細書の原本（様式Ａ）・海外の医師が作成した領収明細書の原本（様式B）・日本語の翻訳文（翻訳者の住所、氏名、押印及び連絡先の記入）・領収書の原本
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療養費支給申請書（海外・歯科用）	海外旅行中や海外赴任中に現地の医療機関で受診したとき療養費の説明	・調査に関わる同意書（様式D）・海外赴任の場合は、事業主による証明書・海外の医師が作成した歯科診療内容明細書の原本（様式C）・海外の医師が作成した領収明細書の原本（様式B）・日本語の翻訳文（翻訳者の住所、氏名、押印及び連絡先の記入）・領収書の原本
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傷病手当金申請書	被保険者が業務災害以外の傷病により4日以上休業しているとき傷病手当金の説明	・請求期間にかかる出勤簿の写し及び賃金台帳の写し・厚生年金保険の年金等を受給している場合は、日本年金機構より発行されている最新の「年金振込通知（写）」等年金額が分かる書類
ダウンロード	被保険者被保険者が死亡した場合事業主
出産育児一時金申請書（直接支払制度を利用しない場合の用紙）	直接支払制度を利用せず全額支払ったとき出産一時金の説明	・分娩機関から交付される出産育児一時金直接支払制度合意文書の写し・分娩費内訳明細書（領収書)【代理受取額の記載があるもの】の写し
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出産育児一時金申請書（受取代理用）	受取代理制度を利用するとき出産一時金の説明	・出産予定日を証明する書類
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出産育児一時金申請書（直接支払制度を利用した場合の用紙）	直接支払制度を利用し、付加給付金の請求とともに、かかった費用が42（40.4）万円未満の場合、その差額を請求するとき出産一時金の説明	・分娩機関から交付される出産育児一時金直接支払制度合意文書の写し・分娩費内訳明細書（領収書)【代理受取額の記載があるもの】の写し
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出産手当金申請書	被保険者が出産のため休業したとき出産手当金の説明	・請求期間にかかる出勤簿の写し及び賃金台帳の写し
ダウンロード	被保険者事業主
埋葬料(費）申請書	被保険者・被扶養者が死亡したとき埋葬料の説明	・死亡診断書・被保険者の死亡の場合、請求者が被扶養者として認定されてない場合は被保険者との関係が分かる書類
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高額療養費支給申請書	1人1カ月（暦月）の間に、入院外来、歯科1件ごとに該当する自己負担限度額を超えたとき高額療養費の説明		組合→事業所→被保険者→組合
限度額適用認定申請書	入院・通院の医療機関の窓口負担を自己負担限度額までに済ませたいとき限度額の説明		被保険者→組合
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健康保険特定疾病療養受領証交付申請書	慢性腎不全・血友病・HIV感染の方特定疾病の説明
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第三者行為による傷病届	第三者による交通事故・けが等第三者行為の説明	・誓約書（被保険者用）・誓約書（加害者用）・事故発生状況報告書・事故証明書	被保険者→事業所→組合 ※任意継続被保険者・資格喪失後の給付は組合に提出
ダウンロード	交通事故用交通事故用交通事故以外用交通事故以外用
事故発生報告書	第三者以外のけが等第三者行為の説明
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移送費申請書	病気・けがなどで医師の指示により緊急その他やむを得ず移送されたとき移送費の説明	・移送に要した費用の領収書（原本）
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受診券発行依頼書	㈱イーウェルにFAXか郵送にて、受診券を発行依頼する場合指定健診機関での受診の説明		被保険者→事業所→組合
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指定健診機関以外健診申込書	指定健診機関以外での受診を希望される方指定健診機関以外での受診の説明
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健康診断費用請求書 (指定健診機関以外用)	指定健診機関以外での受診をされた際の費用の請求をするとき指定健診機関以外での受診の説明	・領収書（原本）・健診結果の全てのページの写し
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届用紙・申請書	簡易説明	添付書類	手続きの流れ
療養費支給申請書（立替払い用）	医療機関等で健康保険の資格が確認できずに受診したとき療養費の説明	＊10割支払った場合・病院発行の診療報酬明細書（レセプト）の原本・病院発行の10割支払った領収書の原本＊7、8割支払った場合・前加入保険（国保や健康保険組合等）発行の診療報酬明細書（レセプト）の原本・前加入保険発行の領収書の原本	被保険者→事業所→組合 ※任意継続被保険者・資格喪失後の給付は組合に提出
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療養費支給申請書（治療用装具用）	装具代、小児治療眼鏡代等購入したとき療養費の説明	・医師の意見書および装具装着証明書の原本・領収書の原本（内訳の記載があるもの） ※靴型装具（インソール含む）を作成された方・上記２点に加え、装具確認書①、装具確認書②（現物の写真）
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療養費支給申請書（海外・医科用）	海外旅行中や海外赴任中に現地の医療機関で受診したとき療養費の説明	・調査に関わる同意書（様式D）・海外赴任の場合は、事業主による証明書・海外の医師が作成した診療内容明細書の原本（様式Ａ）・海外の医師が作成した領収明細書の原本（様式B）・日本語の翻訳文（翻訳者の住所、氏名、押印及び連絡先の記入）・領収書の原本
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療養費支給申請書（海外・歯科用）	海外旅行中や海外赴任中に現地の医療機関で受診したとき療養費の説明	・調査に関わる同意書（様式D）・海外赴任の場合は、事業主による証明書・海外の医師が作成した歯科診療内容明細書の原本（様式C）・海外の医師が作成した領収明細書の原本（様式B）・日本語の翻訳文（翻訳者の住所、氏名、押印及び連絡先の記入）・領収書の原本
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傷病手当金申請書	被保険者が業務災害以外の傷病により4日以上休業しているとき傷病手当金の説明	・請求期間にかかる出勤簿の写し及び賃金台帳の写し・厚生年金保険の年金等を受給している場合は、日本年金機構より発行されている最新の「年金振込通知（写）」等年金額が分かる書類
ダウンロード	被保険者被保険者が死亡した場合事業主
出産育児一時金申請書（直接支払制度を利用しない場合の用紙）	直接支払制度を利用せず全額支払ったとき出産一時金の説明	・分娩機関から交付される出産育児一時金直接支払制度合意文書の写し・分娩費内訳明細書（領収書)【代理受取額の記載があるもの】の写し
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出産育児一時金申請書（受取代理用）	受取代理制度を利用するとき出産一時金の説明	・出産予定日を証明する書類
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出産育児一時金申請書（直接支払制度を利用した場合の用紙）	直接支払制度を利用し、付加給付金の請求とともに、かかった費用が42（40.4）万円未満の場合、その差額を請求するとき出産一時金の説明	・分娩機関から交付される出産育児一時金直接支払制度合意文書の写し・分娩費内訳明細書（領収書)【代理受取額の記載があるもの】の写し
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出産手当金申請書	被保険者が出産のため休業したとき出産手当金の説明	・請求期間にかかる出勤簿の写し及び賃金台帳の写し
ダウンロード	被保険者事業主
埋葬料(費）申請書	被保険者・被扶養者が死亡したとき埋葬料の説明	・死亡診断書・被保険者の死亡の場合、請求者が被扶養者として認定されてない場合は被保険者との関係が分かる書類
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高額療養費支給申請書	1人1カ月（暦月）の間に、入院外来、歯科1件ごとに該当する自己負担限度額を超えたとき高額療養費の説明		組合→事業所→被保険者→組合
限度額適用認定申請書	入院・通院の医療機関の窓口負担を自己負担限度額までに済ませたいとき限度額の説明		被保険者→組合
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健康保険特定疾病療養受領証交付申請書	慢性腎不全・血友病・HIV感染の方特定疾病の説明
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第三者行為による傷病届	第三者による交通事故・けが等第三者行為の説明	・誓約書（被保険者用）・誓約書（加害者用）・事故発生状況報告書・事故証明書	被保険者→事業所→組合 ※任意継続被保険者・資格喪失後の給付は組合に提出
ダウンロード	交通事故用交通事故用交通事故以外用交通事故以外用
事故発生報告書	第三者以外のけが等第三者行為の説明
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移送費申請書	病気・けがなどで医師の指示により緊急その他やむを得ず移送されたとき移送費の説明	・移送に要した費用の領収書（原本）
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受診券発行依頼書	㈱イーウェルにFAXか郵送にて、受診券を発行依頼する場合指定健診機関での受診の説明		被保険者→事業所→組合
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指定健診機関以外健診申込書	指定健診機関以外での受診を希望される方指定健診機関以外での受診の説明
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健康診断費用請求書 (指定健診機関以外用)	指定健診機関以外での受診をされた際の費用の請求をするとき指定健診機関以外での受診の説明	・領収書（原本）・健診結果の全てのページの写し
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